Uppdragsbeställning

Fyll i din uppdragsbeställning

Fyll i kontaktuppgifter nedan samt beskriv uppdraget. Tänk på att inte lämna känslig information om den uppdraget gäller. När vi har hanterat uppdraget så kontaktar vi beställare för mer information och tidsbokning.

”*” anger obligatoriska fält

Beställare

Företag/Förvaltning*

Namn*

Telefon*

E-post*

Arbetstagare

Namn*

Telefon*

Beställning

Uppdragsbeskrivning*

Beskriv uppdraget (t ex kartläggande samtal, hälsoundersökning, psykisk ohälsa, fysisk smärta). Vi önskar även en kort bakgrund och att ni skriver det antal besök som beviljas. Ärendet hanteras inom 3-5 arbetsdagar, vid akuta ärenden så vill vi att ni ringer.

Beställarens förväntade resultat av åtgärd*

Beskriv det förväntade resultatet och hur/när återkoppling ska ske:

Filer

Här kan du ladda upp filer som tillhör uppdraget

Dra filer hit eller

Max filstorlek: 32 MB.

På Miljöhälsan tar vi ut en besöksavgift på 100 kr till företagssköterska och fysioterapeut. Till beteendevetare kostar det 150 kr och till läkare kostar det 200 kr per besök om inget annat är avtalat.

OBS På grund av GDPR-regler kommer informationen ni skriver i beställningen inte skickas till dig som kopia – om ni önskar kan ni spara detta för egen räkning genom att skriva ut formuläret.

Phone

Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.