Uppdragsbeställning

Fyll i din uppdragsbeställning

Fyll i kontaktuppgifter nedan samt beskriv uppdraget. Tänk på att inte lämna känslig information om den uppdraget gäller. När vi har hanterat uppdraget så kontaktar vi beställare för mer information och tidsbokning.

*” anger obligatoriska fält

Beställare

Arbetstagare

Beställning

Beskriv uppdraget (t ex kartläggande samtal, hälsoundersökning, psykisk ohälsa, fysisk smärta). Vi önskar även en kort bakgrund och att ni skriver det antal besök som beviljas.
Beskriv det förväntade resultatet och hur/när återkoppling ska ske:
Här kan du ladda upp filer som tillhör uppdraget
Dra filer hit eller
Max filstorlek: 32 MB.
    Godkännande för hantering av personuppgifter*
    På Miljöhälsan tar vi ut en besöksavgift på 100 kr till företagssköterska och fysioterapeut. Till beteendevetare kostar det 150 kr och till läkare kostar det 200 kr per besök.
    Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.